⑨訪問看護におけるリスクマネジメント 入力画面

Step1

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対象:訪問看護に従事する看護師等

⑨訪問看護におけるリスクマネジメント 東京(6月14日~15日)

【参加者①】

①氏名
①氏名ふりがな
①訪問看護の経験 あり  なし 
①訪問看護の経験期間
※ 訪問看護の経験で「あり」を選択した人はご入力ください
※ 「~年~ヶ月」という形式でご入力ください
①所有資格 看護師  准看護師  保健師  助産師
理学療法士  作業療法士  言語聴覚士
その他

①所有資格その他
※ 資格で「その他」を選択した人はご入力ください

【参加者②】

②氏名
②氏名ふりがな
②訪問看護の経験 あり  なし 
②訪問看護の経験期間
※ 訪問看護の経験で「あり」を選択した人はご入力ください
※ 「~年~ヶ月」という形式でご入力ください
②所有資格 看護師  准看護師  保健師  助産師
理学療法士  作業療法士  言語聴覚士
その他

②所有資格その他
※ 資格で「その他」を選択した人はご入力ください

【参加者③】

③氏名
③氏名ふりがな
③訪問看護の経験 あり  なし 
③訪問看護の経験期間
※ 訪問看護の経験で「あり」を選択した人はご入力ください
※ 「~年~ヶ月」という形式でご入力ください
③所有資格 看護師  准看護師  保健師  助産師
理学療法士  作業療法士  言語聴覚士
その他

③所有資格その他
※ 資格で「その他」を選択した人はご入力ください

【参加者④】

④氏名
④氏名ふりがな
④訪問看護の経験 あり  なし 
④訪問看護の経験期間
※ 訪問看護の経験で「あり」を選択した人はご入力ください
※ 「~年~ヶ月」という形式でご入力ください
④所有資格 看護師  准看護師  保健師  助産師
理学療法士  作業療法士  言語聴覚士
その他

④所有資格その他
※ 資格で「その他」を選択した人はご入力ください

【参加者⑤】

⑤氏名
⑤氏名ふりがな
⑤訪問看護の経験 あり  なし 
⑤訪問看護の経験期間
※ 訪問看護の経験で「あり」を選択した人はご入力ください
※ 「~年~ヶ月」という形式でご入力ください
⑤所有資格 看護師  准看護師  保健師  助産師
理学療法士  作業療法士  言語聴覚士
その他

⑤所有資格その他
※ 資格で「その他」を選択した人はご入力ください

【参加者⑥】

⑥氏名
⑥氏名ふりがな
⑥訪問看護の経験 あり  なし 
⑥訪問看護の経験期間
※ 訪問看護の経験で「あり」を選択した人はご入力ください
※ 「~年~ヶ月」という形式でご入力ください
⑥所有資格 看護師  准看護師  保健師  助産師
理学療法士  作業療法士  言語聴覚士
その他

⑥所有資格その他
※ 資格で「その他」を選択した人はご入力ください

【参加者⑦】

⑦氏名
⑦氏名ふりがな
⑦訪問看護の経験 あり  なし 
⑦訪問看護の経験期間
※ 訪問看護の経験で「あり」を選択した人はご入力ください
※ 「~年~ヶ月」という形式でご入力ください
⑦所有資格 看護師  准看護師  保健師  助産師
理学療法士  作業療法士  言語聴覚士
その他

⑦所有資格その他
※ 資格で「その他」を選択した人はご入力ください

【参加者⑧】

⑧氏名
⑧氏名ふりがな
⑧訪問看護の経験 あり  なし 
⑧訪問看護の経験期間
※ 訪問看護の経験で「あり」を選択した人はご入力ください
※ 「~年~ヶ月」という形式でご入力ください
⑧所有資格 看護師  准看護師  保健師  助産師
理学療法士  作業療法士  言語聴覚士
その他

⑧所有資格その他
※ 資格で「その他」を選択した人はご入力ください

【参加者⑨】

⑨氏名
⑨氏名ふりがな
⑨訪問看護の経験 あり  なし 
⑨訪問看護の経験期間
※ 訪問看護の経験で「あり」を選択した人はご入力ください
※ 「~年~ヶ月」という形式でご入力ください
⑨所有資格 看護師  准看護師  保健師  助産師
理学療法士  作業療法士  言語聴覚士
その他

⑨所有資格その他
※ 資格で「その他」を選択した人はご入力ください

【参加者⑩】

⑩氏名
⑩氏名ふりがな
⑩訪問看護の経験 あり  なし 
⑩訪問看護の経験期間
※ 訪問看護の経験で「あり」を選択した人はご入力ください
※ 「~年~ヶ月」という形式でご入力ください
⑩所有資格 看護師  准看護師  保健師  助産師
理学療法士  作業療法士  言語聴覚士
その他

⑩所有資格その他
※ 資格で「その他」を選択した人はご入力ください

同時申し込みは最大10人までです

【所属】

法人名
ステーション名・病院名
会員・非会員 会員  非会員  入会手続き中

会員番号
※会員番号1~5の1桁から始まる5桁もしくは8桁の数字
(例:1-00012、1-00012-001など)

【参加票送付先】

送付先 法人  事業所(上記のステーション)  登録住所(賛助会員のみ) 

【日中連絡先】

電話番号(半角)
FAX番号(半角)
※ FAXがない方は事務局にお電話ください

メールアドレス
※「@zenhokan.or.jp」からのメールが受信できるように設定してください

申込みに関する留意事項

  • 研修会のプログラムや会場は変更になることがあります。
  • 参加票、振込用紙、会場地図等は、研修会開催日の約1カ月前に郵送いたします(開催日の1ケ月以内の申込の場合は、随時郵送いたします)。
  • 定員を超えている研修会の場合は、キャンセル待ちになり、参加が可能になった時点でご連絡いたします。
  • キャンセルされる場合は、1週間前までにご連絡ください。
  • 開催6日前から前日までのキャンセルは参加費の50%、当日キャンセル・不参加については参加費の100%をいただきます。